Spor Cerrahisi
Dansçılarda Turn-Out

Fzt. Büşra Akgönül

Turn-out bir dans terimidir. Başta bale olmak üzere birçok dansın temel hareketleri turn-out’u içerir. Balede ayağın gerekli ideal duruşu alt ekstremitenin dışa dönüklük kapasitesiyle doğrudan bağlantılıdır. Baledeki 5 temel pozisyonun tek ortak paydası turn-out’ dur. Bütün bale pozisyonları ya bununla başlar ya da bununla biter.

Turn-out alt ekstremitenin dışa rotasyonudur. Turn-out un %60’ı (yaklaşık 53° ) kalçadan, %10’ u (yaklaşık 9 °) dizden, %30’ u (yaklaşık 27° ) ayak ve ayak bileğinin dışa döndürülmesiyle sağlanır. (Bkz.Görsel 1)

Görsel 1.

Alt ekstremitedeki turn-out derecesi sadece kalça dış rotasyonunu değil diz, tibia, ayak ve ayak bileğinin de katılımını gerektirir (5). Dans tıbbı literatüründe, zayıf turn-out kontrolünün ya da zorlayıcı turn-out’un, “postür değişiklikleri, potansiyel kemik değişiklikleri, yaralanmalar, dejeneratif bozukluklar ve güç kaybı ile sonuçlanabileceği kapsamlı olarak bildirilmiştir (1-4). Alt ekstremiteyi biyomekanik veya kuvvet kapasitesinin ötesinde dış rotasyona zorlamak, lomber hiperekstansiyon ile birlikte anterior pelvik tilt ve aşırı pronasyon gibi kompansasyonlar oluşturabilir (4). Bunyonlar, artmış dış tibial torsiyon veya femur boynu adaptasyonu gibi kemik değişiklikleri oluşabilir (7). Turn-out hareketini yanlış yapılması, ağırlık taşıma zincirindeki destekleyici yapılarda yaralanmalara neden olabilir. Yanlış dizilim ile ilişkili zayıf turn-out kontrolü aynı zamanda kasların güç üretme kabiliyetini etkileyebilir (4).

Biyomekanik Temel

Kalça Eklemi

Kalça klasik bir top yuva eklemidir. Stabilite asetabular şekil ve fibro-kartilajöz labrum ile sağlanır. Ek destek, ilio-femoral (Y ligament), pubo-femoral ve ischio-femoral ligamentler tarafından sağlanır. Y ligamanı, dış rotasyonu sınırlayan rolü nedeniyle dansçılar için özel bir öneme sahiptir. Kısalmış kalça eklemi kapsülü ve kısalmış kaslar da dış rotasyonu sınırlayacaktır (4). Yine de, kalça dış rotasyonunun birincil kısıtlaması, femoral ante-versiyon (femur boynunun uzun ekseni ve distal femurun transkondiler ekseni arasında yaratılan açı) derecesidir (3) (Bkz. Görsel 2). Ante-versiyon derecesinin az olması hatta başın retrovert olması dansçının turn-out derecesini artırarak avantaj sağlamaktadır. Femur boynunun şekli de dış rotasyonu etkiler. Daha uzun ve daha konkav bir boyun, dış rotasyon sırasında asetabuluma daha geç ve daha az temas edeceğinden dolayı turn-out derecesini artıracaktır (8).

Görsel 2.

Diz Eklemi

Extansiyona gelen diz doğal olarak ve turn-out ölçümüne katkıda bulunur. Diz eklemi menteşe tipi bir eklemidir. Birincil hareketi fleksiyon ve ekstansiyondur. Terminal ekstansiyon (eksansiyonun son 20° sinde) diz kilitlenmesini sağlamak için tibia femur üzerinde 10° dışa döner. Tam diz ekstansiyonunda, bağlar gergin ve kemik uyumu maksimumdadır ve böylelikle diz maksimum stabiliteye ulaşır. Diz fleksiyonun başlamasıyla birlikte ligamanlaın gerginliği ve kemik uyumu azalır. Dolayısıyla femora tibial rotasyon daha az kısıtlıdır. Dansçılar bu durumun avantaja çevirip diz fleksiyon pozisyonunda yerin sürtünme kuvvetini kullanarak plie poziyonunda olduğu gibi dizi aşırı eksternal rotasyona zorlayabilirler v ek (konpensatuar) turnout yapabilirler. Bu aşırı zorlanma ligamanları gerebilir, menisküs yaralanmalarına sebep olabilir, patella dizilimini bozabilir ve eklem kartilajında fazla yüklenmeye sebep olabilir. (9).

Görsel 3.

Ayak ve ayak bileği

Talocrural (ayak bileği) eklem bir menteşe eklemidir. Dorsi-fleksiyon ve plantar-fleksiyon temel hareketlerdir. Subtalar eklem alt ekstremitenin ağırlık taşıma zincirine katkıda bulunur. Ağırlık taşıma konumunda tibia talusu izler. Supinasyon (medial longitudinal arkın yükselmesi) veya plantar fleksiyon ekternal tibial rotasyona neden olur. Pronasyon (medial longitudinal arkın depresyonu) veya ayak bileği dorsi-fleksiyonu ile ayakta durmak internal tibial rotasyona neden olur (Görsel 4).

Görsel 4.

Turn-out kullanılma nedenleri

Balding’e göre turn-out kullanma nedenleri şunlardır (2):

  1. Denge: tek bacak üzerinde dururken yerden üç boyutlu desten sağlama olanağı tanıması
  2. Bacağın havaya kaldırılması: büyük trokanter pelvisin dış duvarına çarpmadığı için bacağın daha yukarıya kaldırlmasına izin vermesi
  3. Esneklik: arabesque ve attitude (Bkz. Görsel 5) gibi hareketlerde daha net bir çizginin oluşabilmesidir.

    Görsel 5. a) arabesque b) attitude

Bale dansçılarında turnout ve alt ekstremite yaralanmaları arasındaki ilişki

Dans sakatlanmalarının çok büyük bir kısmı aşırı veya yanlış kullanım sonucu meydana gelmektedir.

İdeal turn-out her iki alt ekstremitenin 90° dış rotasyonundan (ER), ağırlıklı olarak kalça eklemlerinden elde edilir, böylece ayaklar 180° ‘lik bir açı oluşturur. Çok iyi bilinmektedir ki, mükemmel turn-out derecesi sadece kalça ekternal rotasyonundan gelmez fakat kalça dış rotasyon açısı yetersiz olan dansçılar, kinematik zincirin herhangi bir bölgesinde (diz, bel veya ayak bileği gibi…) kompensatuar stratejiler kullanmak zorunda kalacaklardır. Ayaklar yerle temas halindeyken kalçadan sonra gelen alt ekstremite bölümlerinden sürtünmeyi kullanarak ek turn-out elde edilebilir. Alt ekstremitelerin kalçadaki mevcut eksternal rotasyon aralığının daha yüksek bir seviyeye çıkarılması pratiğine yaygın olarak ‘overturning’, bunun aşırı zorlama ile yapılmasına ‘forcing-turnout’ denir. Forcing turnout direk travma olmaksızın doku yüklenmesine bağlı taralanmalar meydana getirir. Kompense turnout ise fonksiyonel turnout ile sağ-sol kalça ER EHAnın toplamının arasındaki farktır.

Dansçılarda kalça EHA ile yaralanma öyküsü arasındaki ilişkiyi araştıran az sayıda çalışmanın bulguları değişkendir. Reid ve arkadaşları kalça veya diz semptomları ile kalça ER veya IR EHA arasında herhangi bir ilişki bulamadılar. Hamilton ve arkadaşları travma dışı yaralanma öykülerinin erkeklerde daha büyük bilateral kalça ER ile ilişkili olduğunu, ancak kadınlarda daha az bilateral kalça ER ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Coplan, travma dışı yaralanması olan veya olmayan kolej dansçıları arasında kalça ER veya IR EHA’ları arasında anlamlı bir fark bulmamıştır. Bununla birlikte, 2 grup kıyaslandığında fonksiyonel turn-out açısı ve kompense turn-out açısı arasında anlamlı bir fark vardı. Ortalama olarak, yaralanan grupta kompanse turn-out 20.8° daha büyüktü. Ayrıca, 25° ve üstü kompense turn-out yapan dansçıların % 90’ının kendi bildirdikleri yaralanmalar olmuştur. Bu sonuçlar, zorlayıcı turnout ile travma dışı dans yaralanması arasında bir bağlantı olduğunu öne sürmektedir.

Turn-out’a bağlı en sık rastlanan yaralanmalar

Diz yaralanmaları

Bale yaralanmalarının %29.7’si diz bölgesinde görülmektedir. Hatalı turn-out tekniğinin sonucu olarak dizlerin üzerinde büyük bir tork kuvveti oluşur. Dizin medial bölgesinde yüklenme ve patella subluksasyonuna (patellar subluxation) yol açabilir. Dansçılar yeteri kadar ısınmadan eksternal rotasyon (turn-out) yapmaya çalıştıklarında diz ve tibia’nın farkında olmadan zorlanmasına sebep olurlar (6)(Bkz. Görsel 6). Bunun sonucunda menisküslerde, kapsüllerde ve iç yan bağlarda (medial collateral ligament) yüklenmeler oluşur.

Görsel 6. Sağ diz ekleminin anterior (ön) görünümü.

Kalça yaralanmaları

Bale yaralanmalarının % 7.2 sini oluşturur.Reid’in altı yıllık bir çalışmasının sonucunda en sık rastlanan sakatlığın %44 ile kütleyen kalça sendromu (snapping hip) olduğu görülmüştür. Ancak dansçıların sadece üçte birinde bu sakatlık ağrılıdır. Diğer sakatlıklar bursit (% 23), kalça ekleminde osteoartirit (% 7), sinovit (% 3), (% 6)’sı hamstring kası olmak üzere kas problemleri (% 8), stres kırıkları (% 7) ve diğer sakatlıklar sayılabilir. Kalça sakatlıklarının en önemli nedeni turn-out sırasındaki bacak pozisyonudur. Kalçanın aşırı eksternal rotasyonu (turn-out) kemik ve yumuşak doku adaptasyonlarına neden olur. Dansçı onbir yaşını geçtikten sonra femur boynu retroversiyonu (femoral neck retrovert) ortaya çıkma olasılığı gözlemlenmiştir.

Ayak ve ayak bileği yaralanmaları

Ayaktaki acı ve ağrının % 65’i başparmaktan ve % 26’sı ise ayak kemerinde görülmektedir. Bale dansçıları ayak yere tam temas halindeyken yerin sürtünmesini kullanarak alt ekstremiteyi aşırı eksternal rotayona getirmeye çalırlar. Bunu yaparken ayak pronasyonundan yardım alırlar. Bu da uzun dönemde pes planus deformitesinin (Bkz. Görsel 7) gelişmesine sebep olur.

Görsel 7. Pes planus

Turn-out derecesinin ölçümü, etkili antrenman oluşturulması için önemli bilgiler sağlayarak dansçılara yardımcı olabilir ve yaralanmaları önleme programlarının oluşturulmasında yardımcı olabilir. Sistematik bir ölçüm protokolü ile toplanan bilgiler, küresel dans tıbbı veritabanının büyümesini kolaylaştıracaktır.

Kaynakça

  1. Gilbert CB, Gross MT, Klug KB: Relationship between hip external rotation and turnout angle for the five classical ballet positions. J Sports Phys Ther 27(5):339-347, 1998.

2.Balding, K. (2004). An Epidemiological Investigation of Dance Injuries in Ballet Dancer in the Greater Durban Area. Yüksek Lisans Tezi, Durban Institute of Technology, Durban

  1. Brown T, Micheli LJ: Where artistry meets injury. Biomechanics 5(9):13- 18, 1998.
  2. Grossman G: The biomechanics of poorly controlled turnout. Presented at Dancing in the Millennium. Washington DC, July 2000.
  3. Gayanne Grossman, Ed.M., P.T.: Measuring Dancer’s Active and Passive Turnout: Journal of Dance Medicine & Science 2003

6.Sanem Subaygil profesyonel bale dansçilarinda aşiri kullanimdan kaynaklanan sakatliklar ve nedenleri̇ 06.01.2017

  1. Siev-Ner I: Common overuse injuries of the foot and ankle in dancers. J Dance Med Sci 4(2):53, 2000.

8.  Calis-Germain B: Anatomy of Move-ment. Seattle: Eastland Press, 1993.

  1. Scioscia TM, Griffin JR, Fu FH: Knee ligament and meniscal injuries in dancers. J Dance Med Sci 5(1):11- 15, 2001.